فرم ثبت نام اولیه حضور در برنامه های شبکه سلامت سیما

فرم زیر به منزله در خواست شما برای حضور در برنامه های شبکه سلا مت است ؛ تصمیم نهایی مستالزم بررسی و تماس از طرف شبکه سلامت با شما خواهد بود ؛ درصورتی که برای حضور در برنامه بیش از یک نفر هستید اطلاعات افراد همراه را در توضیحات وارد نمایید .
نام
نام خانوادگی
سن
تحصیلات
جنسیت

شماره تلفن تماس (به همراه پیش شماره)
شماره تلفن همراه
برنامه مورد نظر
توضیحات

تمامی حقوق سایت محفوظ است . استفاده در جهت بهبود سلامت جامعه بلامانع است .